第36章 胆源性胰腺炎还是胆管结石合并胆管炎？
“腿？你的腿哪里疼？”
陈方站了起来走到这名男性患者跟前。
患者疼的龇牙咧嘴，话都说不清了。
还是他老婆帮他介绍的病情。
“昨天晚上半夜开始疼的，脚后跟那里。”
在张易的视线里。
患者右侧下肢跟腱后面出现了部分尿酸盐晶体沉积在关节周围。
是个痛风没跑了。
痛风的首要疼痛位置在脚上，大脚拇指或者脚后跟这两处。
因为尿酸盐结晶有重量，会下沉。
陈方一看，也猜测是痛风。
“张易，你开个检查单，先查个尿酸看看。”
“再照个片，看看脚后跟有没有痛风石。”
“好的。”
张易照做，在电脑上啪啪打字。
没一会儿就出来了两张单子。
“医生，我这是什么问题啊？百度说是痛风性关节炎？是这个嘛？”
陈方点头：“很可能是这个，你平时喝酒厉害吗？”
患者老婆立马露出一副嫌弃的嘴脸，抱怨起来：
“何止厉害啊！你们看他肚子就知道了，他以前很瘦的！现在胖全都是喝酒喝出来的！”
“你这脚疼了多久了？”
“嗯……一个月前开始就隐隐约约觉得不舒服，昨天半夜开始最疼。”患者忍着剧痛回答道。
陈方看了他们一眼：“行，我知道了，你们先去检查看看，如果尿酸高就可以确诊是痛风性关节炎，然后得住院啊。”
患者和家属连连点头，拿着单子去做检查。
洗手消毒，张易正准备叫第二个患者。
就听见诊室外有护士在喊：
“急诊快点来人！有患者晕倒了！”
张易和陈方二人对视一眼，赶紧从诊室走了出去。
“怎么了？什么情况？”陈方问。
“赶紧来门诊接病人，有个患者在门诊输液，刚输上就晕倒了，赶紧过去抢救吧！”
两人快步走到了门诊输液室。
只见平车上躺着一名四十岁左右的中年女性。
患者半昏迷状态且烦躁不安，有两名护士正努力按着她躁动的双手。
“什么情况？”
“患者一开始是肚子疼加发烧过来输液，刚输完一袋克林霉素突然就这样了。发烧到40℃，你们赶紧接去急诊先抢救吧。”
门诊一般只看轻症型患者。
所以这种抢救患者还是得拉去急诊。
两人一前一后将患者给带回了急诊抢救室。
急诊的护士提前收到通知已经将床位和心电监护仪氧气全都准备妥当。
“先抽血，查血气、血常规、肝肾功、pct，再做个血培养，还有腹部ct也赶紧做一个，是急查！”
刚一躺下，张易就连忙吩咐护士。
这患者可不是一般的腹痛加发烧。
在张易的视线里，这人的腹腔里已经是一肚子的黑水了。
仔细一看，是胆囊加胆总管结石造成胆管堵塞。
诱发了胆管炎和急性胰腺炎！
看样子应该是有几天了，不然也不会出现腹腔积液。
胆囊、肝和胰腺这三个器官都是挨在一起的。
一个出事，另外两个也跑不了。
胆管里长了结石，胆汁流出不去堵塞诱发炎症。
然后带有细菌的胆汁就会淤积并回流进肝脏和胰腺，从而诱发急性胰腺炎和肝功能受损。
急性胰腺炎又会导致胰液返流进入腹腔。
再往后拖腹腔积液又会感染腹膜，造成腹膜炎。
再往后拖，细菌进入腹腔内的几个动脉血管内，那就是急性脓毒血症了。
再往后拖……
不，再拖下去人就无了。
所以眼下首要抢救方法是先抽腹腔积液。
将积液拿去培养，看到底是感染的什么细菌，然后再对症下药。
只不过，张易能看见，现场其他人看不见。
所以张易只能等检查结果出来。
陈方对着患者检查了一通，说道：“应该是急性胆囊炎？先给输舒普深和可乐必妥吧。”
张易点头，抗生素先用上确实能缓解一点。
很快，血的检查回来了。
肝功：
总胆红素：84（0-21）。
直接胆红素：51.30（0-4）。
丙氨酸氨基转移酶：86.71（7-45）。
一排下来，全部超标。
pct：
pt国际标准化值：1.26（0.8-1.2）。
纤维蛋白原：4.96（2-4）。
d-二聚体定量：5.31（0-0.5）。
又是一排红！
血气，乳酸升高到4.9！
陈方一看，诊断为胆源性胰腺炎。
但张易却摇头：“不，不一定，我认为是胆管结石合并胆管炎，并且不排除脓毒血症。”
“因为胆源性胰腺炎没这么严重。”
临床上，很多病的相同点非常多。
作为医生，一定要在这些相同点里找不同，然后准确判断出病因。
说完，张易走到患者病床边。
这会液已经输上了，但患者的情绪还是躁动不安。
血压94/62mmhg。
呼吸34次/分。
心率113次/分。
生命体征很不正常。
“陈老师，我怀疑她这是休克前兆！是感染性休克！”
陈方一愣：“休克？！”
好家伙这可不能开玩笑啊。
随后，张易又伸手按压了患者的腹部。
张力很大。
“赶紧安排穿刺吧陈老师，我感觉他已经有腹腔积液了。”
刚巧，腹部ct的结果出来了。
几人一看，胆囊和胆管里面还真有石头。
并且腹腔大量游离暗性区域。
这不是积液是啥？
陈方不动声色的看了一眼张易。
牛逼啊！
这么难区分的病竟然被张易一下给说准了！
很快患者被带进了处置室，准备穿刺抽液。
结果，病人家属刚好过来。
张易给家属告了病危。
家属一时间没反应过来，蹲在抢救室门口哭天喊地。
“我妈不就是肚子痛发烧吗？怎么还要签这个病危通知书啊？呜呜……我妈怎么了啊？不会有什么事吧？”
家属很着急。
前几天还好好的一个人，今天突然就进了医院大抢救。
张易只好安慰他们说把腹水抽了就没事了。
也庆幸这患者来的及时，真等到拖到脓毒血症后期那还难治一些。
处置室里，陈方正准备戴手套穿刺。
张易走了进来：“我来吧陈老师？”
陈方看了他一眼。
好吧……
你来就你来吧……
谁让你牛逼呢……
陈方越来越觉得，他现在就只是个给张易到处签字的小跟班了……
带上手套和口罩。
张易将一根50毫升的空针扎进了患者右侧腹部。
使劲一抽。
哗啦！
一股子黑不溜秋的液体就抽了出来。
旁边护士皱了皱眉，赶紧拿着引流袋过来对接。
不到半个小时，居然引流出了一千多毫升的积液。
患者那肚子也是肉眼可见的瘪了点。
取样做细菌培养，下诊断：
“1、胆管结石合并急性胆管炎2、急性胰腺炎3、胆囊结石4、脓毒血症。”
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陈方站了起来走到这名男性患者跟前。
患者疼的龇牙咧嘴，话都说不清了。
还是他老婆帮他介绍的病情。
“昨天晚上半夜开始疼的，脚后跟那里。”
在张易的视线里。
患者右侧下肢跟腱后面出现了部分尿酸盐晶体沉积在关节周围。
是个痛风没跑了。
痛风的首要疼痛位置在脚上，大脚拇指或者脚后跟这两处。
因为尿酸盐结晶有重量，会下沉。
陈方一看，也猜测是痛风。
“张易，你开个检查单，先查个尿酸看看。”
“再照个片，看看脚后跟有没有痛风石。”
“好的。”
张易照做，在电脑上啪啪打字。
没一会儿就出来了两张单子。
“医生，我这是什么问题啊？百度说是痛风性关节炎？是这个嘛？”
陈方点头：“很可能是这个，你平时喝酒厉害吗？”
患者老婆立马露出一副嫌弃的嘴脸，抱怨起来：
“何止厉害啊！你们看他肚子就知道了，他以前很瘦的！现在胖全都是喝酒喝出来的！”
“你这脚疼了多久了？”
“嗯……一个月前开始就隐隐约约觉得不舒服，昨天半夜开始最疼。”患者忍着剧痛回答道。
陈方看了他们一眼：“行，我知道了，你们先去检查看看，如果尿酸高就可以确诊是痛风性关节炎，然后得住院啊。”
患者和家属连连点头，拿着单子去做检查。
洗手消毒，张易正准备叫第二个患者。
就听见诊室外有护士在喊：
“急诊快点来人！有患者晕倒了！”
张易和陈方二人对视一眼，赶紧从诊室走了出去。
“怎么了？什么情况？”陈方问。
“赶紧来门诊接病人，有个患者在门诊输液，刚输上就晕倒了，赶紧过去抢救吧！”
两人快步走到了门诊输液室。
只见平车上躺着一名四十岁左右的中年女性。
患者半昏迷状态且烦躁不安，有两名护士正努力按着她躁动的双手。
“什么情况？”
“患者一开始是肚子疼加发烧过来输液，刚输完一袋克林霉素突然就这样了。发烧到40℃，你们赶紧接去急诊先抢救吧。”
门诊一般只看轻症型患者。
所以这种抢救患者还是得拉去急诊。
两人一前一后将患者给带回了急诊抢救室。
急诊的护士提前收到通知已经将床位和心电监护仪氧气全都准备妥当。
“先抽血，查血气、血常规、肝肾功、pct，再做个血培养，还有腹部ct也赶紧做一个，是急查！”
刚一躺下，张易就连忙吩咐护士。
这患者可不是一般的腹痛加发烧。
在张易的视线里，这人的腹腔里已经是一肚子的黑水了。
仔细一看，是胆囊加胆总管结石造成胆管堵塞。
诱发了胆管炎和急性胰腺炎！
看样子应该是有几天了，不然也不会出现腹腔积液。
胆囊、肝和胰腺这三个器官都是挨在一起的。
一个出事，另外两个也跑不了。
胆管里长了结石，胆汁流出不去堵塞诱发炎症。
然后带有细菌的胆汁就会淤积并回流进肝脏和胰腺，从而诱发急性胰腺炎和肝功能受损。
急性胰腺炎又会导致胰液返流进入腹腔。
再往后拖腹腔积液又会感染腹膜，造成腹膜炎。
再往后拖，细菌进入腹腔内的几个动脉血管内，那就是急性脓毒血症了。
再往后拖……
不，再拖下去人就无了。
所以眼下首要抢救方法是先抽腹腔积液。
将积液拿去培养，看到底是感染的什么细菌，然后再对症下药。
只不过，张易能看见，现场其他人看不见。
所以张易只能等检查结果出来。
陈方对着患者检查了一通，说道：“应该是急性胆囊炎？先给输舒普深和可乐必妥吧。”
张易点头，抗生素先用上确实能缓解一点。
很快，血的检查回来了。
肝功：
总胆红素：84（0-21）。
直接胆红素：51.30（0-4）。
丙氨酸氨基转移酶：86.71（7-45）。
一排下来，全部超标。
pct：
pt国际标准化值：1.26（0.8-1.2）。
纤维蛋白原：4.96（2-4）。
d-二聚体定量：5.31（0-0.5）。
又是一排红！
血气，乳酸升高到4.9！
陈方一看，诊断为胆源性胰腺炎。
但张易却摇头：“不，不一定，我认为是胆管结石合并胆管炎，并且不排除脓毒血症。”
“因为胆源性胰腺炎没这么严重。”
临床上，很多病的相同点非常多。
作为医生，一定要在这些相同点里找不同，然后准确判断出病因。
说完，张易走到患者病床边。
这会液已经输上了，但患者的情绪还是躁动不安。
血压94/62mmhg。
呼吸34次/分。
心率113次/分。
生命体征很不正常。
“陈老师，我怀疑她这是休克前兆！是感染性休克！”
陈方一愣：“休克？！”
好家伙这可不能开玩笑啊。
随后，张易又伸手按压了患者的腹部。
张力很大。
“赶紧安排穿刺吧陈老师，我感觉他已经有腹腔积液了。”
刚巧，腹部ct的结果出来了。
几人一看，胆囊和胆管里面还真有石头。
并且腹腔大量游离暗性区域。
这不是积液是啥？
陈方不动声色的看了一眼张易。
牛逼啊！
这么难区分的病竟然被张易一下给说准了！
很快患者被带进了处置室，准备穿刺抽液。
结果，病人家属刚好过来。
张易给家属告了病危。
家属一时间没反应过来，蹲在抢救室门口哭天喊地。
“我妈不就是肚子痛发烧吗？怎么还要签这个病危通知书啊？呜呜……我妈怎么了啊？不会有什么事吧？”
家属很着急。
前几天还好好的一个人，今天突然就进了医院大抢救。
张易只好安慰他们说把腹水抽了就没事了。
也庆幸这患者来的及时，真等到拖到脓毒血症后期那还难治一些。
处置室里，陈方正准备戴手套穿刺。
张易走了进来：“我来吧陈老师？”
陈方看了他一眼。
好吧……
你来就你来吧……
谁让你牛逼呢……
陈方越来越觉得，他现在就只是个给张易到处签字的小跟班了……
带上手套和口罩。
张易将一根50毫升的空针扎进了患者右侧腹部。
使劲一抽。
哗啦！
一股子黑不溜秋的液体就抽了出来。
旁边护士皱了皱眉，赶紧拿着引流袋过来对接。
不到半个小时，居然引流出了一千多毫升的积液。
患者那肚子也是肉眼可见的瘪了点。
取样做细菌培养，下诊断：
“1、胆管结石合并急性胆管炎2、急性胰腺炎3、胆囊结石4、脓毒血症。”
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